PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI I DORO
Alamat : Jalan Raya Sawangan Doro 51191 Telp.(0285)7907492 Pekalongan
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU BERPRESTASI (PPDBB)
SMA NEGERI 1 DORO
TAHUN PELAJARAN 2011 - 2012
I. POTENSI AKADEMIK
1. Duduk di kelas IX pada tahun pelajaran 2010-2011
2. Termasuk 5 besar terbaik di kelasnya dari semester 1 s.d. 5, dibuktikan dengan rapot yang dilegalisir Kepala Sekolah
3. Tidak pernah tinggal kelas
4. Mendapat rekomendasi dari Kepala Sekolah masing-masing
II. POTENSI OLAH RAGA DAN SENI
1. Ditujukan bagi siswa dengan bakat khusus di bidang Olah Raga dan Seni (minimal tingkat Kabupaten), dibuktikan dengan piagam penghargaan yang dilegalisir Kepala Sekolah
III. SYARAT ADMINISTRASI
1. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 50.000,-
2. Mengisi formulir pendaftaran
3. Mengumpulkan Fotokopi rapot kelas VII s.d. IX (semester 1 s.d. 5)
4. Pas photo hitam putih 4x6 sebanyak 4 lembar
5. Berkas PPDBB tersebut dimasukkan ke dalam stofmap hijau
6. Pengumpulan berkas dilaksanakan pada tanggal 18 Mei s.d. 18 Juni 2011
7. Dilakukan langsung di SMA Negeri 1 Doro, pada jam kerja (Senin s.d. Sabtu, jam 07.15 s.d. 13.45 WIB)
IV. PELAKSANAAN SELEKSI
1. Seleksi administrasi dilaksanakan pada tanggal 20 s.d. 27 Juni 2011
2. Pengumuman hasil seleksi administrasi pada tanggal 28 Juni 2011
3. Seleksi sepenuhnya akan dilakukan oleh panitia PPDBB SMA Negeri 1 Doro tahun 2011. Keputusan penerimaan adalah final dan tidak dapat diganggu gugat.
V. DAFTAR ULANG
Peserta yang diterima seleksi, melaksanakan daftar ulang/verifikasi dengan membawa Surat Keterangan Kelulusan pada tanggal 4 Juli 2011.
Kepada calon siswa yang diterima seleksi, akan diberikan beasiswa berupa :
1. Bebas biaya IOT selama 3 bulan pertama
2. Potongan Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) sebesar 10-50 % (berdasarkan peringkat hasil seleksi)
3. Diusulkan untuk menerima beasiswa BKMM/beasiswa prestasi
Doro, 10 Mei 2011
Kepala Sekolah
Drs. Rusmono
NIP. 19660705 199412 1 001
Form F-1PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU BERPRESTASI (PPDBB)
SMA NEGERI 1 DORO TAHUN 2011
DATA PRIBADI PELAMAR *)
I. Jatidiri Pelamar
1. Nama : …………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : Pria/Wanita **)
3. Lahir di
: …………………………………………………………
Tgl./bln./thn.
: …………………………………………………………
4. Alamat rumah
: …………………………………………………………
…………………………………………………………
II. Riwayat Pendidikan
SD : …………………………………………………………
Tahun masuk : …………….
Tahun lulus : …………….
SMP : …………………………………………………………
Tahun masuk : …………….
III. Orang tua/wali
Nama : …………………………………………………………
Alamat rumah : …………………………………………………………
Kode Pos : ……………….
Pekerjaan : …………………………………………………………
Penghasilan rata-rata/bulan : Rp. ……………………
Keterangan tersebut di atas saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa paksaan dan dengan penuh kesadaran. Apabila ternyata ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia mendapat sanksi berdasar ketentuan yang berlaku di SMA 1 Doro.
……….., ……………… 2011
Mengetahui,
Orang tua/wali
Pelamar
(…………………..)
(…………………..)
*) formulir F-1 ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan
**) coret yang tidak sesuai
Form F-2
REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH *)
1. Jatidiri pelamar
Nama : …………………………………………
Nomor Induk : …………………………………………
2. Tahun masuk SMP/MTS : …………………………………………
3. Nilai rapot dan peringkat kelas :
Pelajaran Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
Sem 1 Sem 2 Sem 1 Sem 2 Sem 1
Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris
Matematika
IPA
IPS
Peringkat di kelas
4. Prestasi Olah Raga dan Seni yang menonjol selama di SMP/MTS (khusus Potensi Olah Raga dan Seni)
Cabang/Jenis
Olah Raga/Seni Tahun Prestasi/Tingkat/ Juara ke-
Kabupaten Propinsi Nasional
1.
2.
3.
4.
5.
Surat rekomendasi tersebut di atas dibuat dengan sejujur-jujurnya tanpa paksaan dan dengan penuh kesadaran. Saya atas nama sekolah, bersedia mendapat sanksi berdasarkan ketentuan yang berlaku di SMA 1 Doro.
………., …………………..
Kepala Sekolah
( ………………………)
NIP.
*) formulir F-2 ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan
